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HT-NET21「フレッツADSL接続コース」へのお申し込みありがとうございます。必ず「ご利用規約」をあらかじめご確認いただき、同意いただける場合には、下記お申し込みフォームに必要事項をご入力の上、HT-NET21事務局宛送信をお願いいたします。折り返し、事務局よりご連絡させていただきます。

■基本情報（☆は入力必須項目です）

フレッツADSLタイプ☆
お名前☆（法人の場合は会社名）<全角＞
お名前フリガナ☆<全角>
ご住所☆<全角>
お電話番号☆<半角> 入力例 024-9xx-xxxx
日中の連絡先☆＜半角＞ 入力例 090-xxxx-xxxx
FAX番号＜半角＞ 入力例 024-9xx-xxxx
ご担当者名（法人の場合☆）
生年月日☆
（法人の場合は設立年月日）＜半角＞　		 年 月 日 ※年は西暦でご入力ください
メールアドレス（他にお持ちの場合）
ご希望のユーザーID☆＜半角＞
・ 必ず第三希望までご指定ください。
・ご希望のIDを登録できない場合もあります。 		第一希望
第二希望
第三希望

■ご利用料金お支払い方法（ご選択ください）

・クレジットカード … VISA,MASTER,JCB,DINERS,AMEXがご利用いただけます。
・口座振替 … 振替日は毎月7日です（金融機関休業日の場合は翌営業日になります）。
・銀行振込 … 振込手数料はお客様のご負担になります。

■備考（連絡事項等がありましたらご入力ください）